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常見產前出血大解密

產前出血,往往讓孕媽咪膽顫心驚,因為一時不知原因為何,也不知是否會影響胎兒,當然,最佳解決方式就是儘快就醫檢查,找出原因,以給予確切治療,不讓問題對母胎健康造成不良的影響。

從知道懷孕的瞬間,準媽媽莫不希望能順利度過懷胎階段,然而,孕期中難免有意外狀況,例如出血,嘉義基督教醫院婦產科主治醫師楊珮音表示,「產前出血是指孕期出現陰道出血,可說是懷孕正常與否的重要指標,為了確保母胎安全,無論血量多少,都應詳加檢查以找出原因,避免影響母胎健康」。

依妊娠階段探討原因

孕期常見出血的原因為何,可依照孕期階段逐一探討:

依妊娠階段探討原因

全孕期可見

.陰道發炎、破皮或子宮頸瘜肉

楊珮音醫師指出,因陰道發炎、輕微破皮,或子宮頸瘜肉而引起的出血,出血量不大,算是孕期出血的常見狀況。她解釋,子宮頸瘜肉的形成是在子宮頸內管表面有一層黏膜,若受到長期慢性發炎的刺激,會使子宮頸內管的粘膜不斷增生、堆積,且從粘膜的基底層向子宮頸外口突出,形成瘜肉。瘜肉表面被一層柱狀上皮所覆蓋,有豐富的微血管,顏色鮮紅,且柔軟、脆弱,只要充血,就可能造成血管不穩定,或是孕婦原來就有瘜肉問題,因孕期荷爾蒙以及骨盆腔血流增加的改變使表面的微血管破裂,而有出血狀況。一般而言,子宮頸瘜肉的治療以手術切除為主,她說,「孕期階段以保守治療為主,先行止血,必要時,以電燒方式進行局部燒灼,否則,整個孕期仍可能斷斷續續發生出血狀況」。

另外,孕婦常有的痔瘡問題也會造成出血,「與陰道出血有所不同的是,只在解便後才出血」,以此初步辨別出血狀況,多少可讓孕婦減少一點無謂的擔憂。

初期的可能原因

.子宮外孕

萬一受精卵不是在子宮內著床,就稱為「子宮外孕」,根據統計,子宮外孕的發生率約為2%,而發生部位大多以輸卵管為主,其他如腹腔、子宮頸、卵巢等地方也會發生。楊珮音醫師說,「由於受精卵生長位置不對,子宮內沒有正常胚胎發育,人類絨毛膜性腺激素(β-hCG)無法正常上升,導致子宮內膜無法繼續生長,而產生不規則脫落,以至於懷孕7〜8週時出現不正常陰道出血,甚至伴隨嚴重腹痛,或因大量腹腔內出血而導致休克」。

一旦確認為子宮外孕,可視症狀輕重決定治療方式,她說,「未有明顯症狀時,考慮以注射藥物治療;若已有內出血症狀或外孕組織太大,則進行手術,目前以腹腔鏡為主流,但外孕組織已破裂出血致休克,就需要施行傳統手術輸卵管切除術」。

.流產

是指發生在妊娠20週前,非人為因素導致胎兒脫離母體,此時胎兒無法存活。楊珮音醫師表示,大部分的流產在發生前,除了陰道出血外,多伴隨腹痛、下腹部不舒服的情況。發生在妊娠12週內的流產,約50〜60%以上與胚胎本身有染色體或基因異常現象有關;另外,也要考慮可能與母體本身因素如內分泌功能失調、生殖器疾病、母體全身性疾病,以及身體受到傷害等因素有關。她說,「當流產發生時,胚胎與子宮壁會出現不同程度的分離,分離面的血管一旦破裂,就會造成陰道出血症狀」。

不過,陰道有出血症狀未必一定就等於流產,但請孕媽咪務必當做危險的警訊,儘快立即就醫。楊珮音醫師說,這時會透過超音波檢查確認胎兒是否有心跳,「如看不到心跳,就懷疑胚胎可能已停止生長,這時只能中止懷孕」,同時,觀察孕囊的位置與出血情形,有些孕媽咪經過藥物治療,仍能繼續懷孕。

當流產已成事實,就要確認胎盤或胚胎是否完全排出子宮,如果是的話,就是「完全性流產」,並不需要特殊處理;反之,則為「不完全性流產」,她指出,「可用藥物促進子宮收縮,將剩餘的組織排出;但是殘餘組織太多的話,就需要以手術方式進行。而胎兒無心跳超過11、12週,因骨頭已成形無法用刮除手術將胎兒排出,則需住院用引產方式產出胎兒」,確保子宮得到修復與治療,才不會影響下一胎的生育。

初期的可能原因

.葡萄胎

楊珮音醫師指出,懷孕初期,超音波檢查看不到正常胚胎的發育,而是見到許多串如葡萄樣的物質,就是葡萄胎」,由於卵子或精子有問題,而產生雙套甚至三套倍數染色體的異常胚囊,這樣的受精卵雖然可長成胚囊,可是並無法發育為正常胚胎,而讓整個子宮充滿胎盤水腫後的葡萄樣物質。她補充,葡萄胎的發生,除了染色體異常所致,也與母體內分泌如甲狀腺功能不良有關。臨床症狀包括:懷孕初期會有不正常陰道出血、嚴重孕吐、甚至心悸等症狀。

葡萄胎的治療方式是以子宮內膜真空吸引術把葡萄胎清除,她強調,「後續追蹤絨毛膜激素的指數非常重要,以確認子宮內是否還有殘餘物質或有其他絨毛膜疾病」,必要時,須考慮用化學藥物治療,並於追蹤期間嚴格避孕,待1年後再計畫懷孕。

中、後期可能發生的原因

.前置胎盤

正常懷孕時的胎盤,應是附著在子宮的上段,若胎盤的位置「很低」,靠近或蓋住子宮頸口的話,就是「前置胎盤」。楊珮音醫師表示,妊娠階段的「子宮下段」會隨週數增長,而讓原本位置較低的胎盤也隨週數增加而上移。她指出,「由於胎盤本身的血管豐富,一旦因前置胎盤而出血,就如一般月經的量或者更多」,有前置胎盤問題的孕婦,可能在20多週即有出血現象,但大多數會於30週前後,有無痛性的陰道出血,顏色鮮紅,且反覆出血,出血量一次比一次多,她再次強調,「即使少量出血,也要高度重視,應儘快就醫檢查」。萬一出血量大的話,可能會影響生命徵象,必須立即送醫緊急處理,降低因出血量大而引起胎兒窘迫或母體出血過多而休克的發生。

楊珮音醫師說,「如沒有早產跡象,代表狀況還算單純,最好儘量臥床休息以停止出血」。治療前置胎盤的最終目標,是儘可能讓胎兒在子宮內達到最佳的週數,避免因早產而引起嚴重的併發症,「該如何處置,須看母胎狀況而定」。如果發生出血的時間在妊娠28、29週,儘量安胎,等到胎兒發育狀況更為成熟,因胎兒的肺部仍未成熟,應先為胎兒施打類固醇以刺激肺部成熟,然後視情況再進再予以剖腹;若是34、35週,則可考慮立即進行剖腹取出胎兒,行剖腹產。

前置胎盤的型態

.胎盤早期剝離

正常狀況下,胎盤在胎兒出生後才剝離,若在胎兒出生前,出現部分或完全的胎盤與著床部位的子宮壁分離,稱為「胎盤早期剝離」,多在妊娠後期發生,但也可能在20週之後的任何時間發生,當胎盤和子宮間的緊密連繫被破壞,產婦會因此出現產前出血,值得注意的是,這是妊娠後期的一種嚴重併發症,有時進展速度相當快,若未能及時處理,可能危及母親與胎兒的生命。或許不少孕婦想問,是否可以提早發現呢?楊珮音醫師說,「除非剝離面積很大,否則連超音波也無法檢查出來」。

楊珮音醫師提醒,孕婦若有突如其來的劇痛與出血、子宮持續收縮、有壓痛且變大變硬的感覺時,一定要緊急就醫,否則當母體的血氧因胎盤剝離傳送至胎兒的濃度低到無法供應胎兒,將會危害胎兒的健康。她補充,有子癇前症與妊娠高血壓的孕婦,容易增加發生胎盤早期剝離的機會,「因為胎盤本來在著床發育初期時就存有問題」。

關於處理原則,楊珮音醫師指出,依據胎盤剝離的嚴重程度而定,透過胎兒監視器,掌握胎兒與母體狀況,輕微的剝離可能只需要住院觀察一段時間;嚴重程度者,則可能需要對母親做急救治療,並且經由剖腹提早生產。

.落紅與早產

愈接近預產期,愈容易出現落紅的狀況,楊珮音醫師解釋,子宮頸的血管豐富,隨著生產日期日益接近,子宮頸會變薄、變軟,隨著子宮收縮,子宮頸口也會慢慢打開,分布其上的血管被撐大破掉而出血,加上子宮頸粘液,混合而成黏性含血的分泌物,呈現褐色或鮮紅色,經陰道流出體外,即產兆之一的「落紅」。如果血量較少,且未有規律的陣痛,繼續觀察即可。

但她提醒,若妊娠未滿37週,即出現落紅,且伴隨頻率逐漸增加的子宮收縮、下腹出現強烈的下墜感,並有疼痛感覺、腰痠且有持續出血狀況的話,代表可能有早產的跡象,通常藉由安胎可讓狀況有所改善。但她強調,「安胎重在休息,而不是藥物,只要充分休息並配合適當藥物,多可順利等到足月生產」,當然,狀況嚴重的話,甚至需要住院治療。

配合內診檢查

配合內診檢查

為確實了解出血原因,除了以儀器進行檢查外,內診有時也是不可少的檢查,但不少孕婦對內診總抱持抗拒的態度,除了害羞,多是擔心內診檢查會影響胎兒,楊珮音醫師解釋,「內診時,需要以鴨嘴撐開陰道,不過,鴨嘴置放在子宮頸的外面,且未到生產階段,子宮頸還沒打開,並不需要擔心鴨嘴會碰到胎兒」。

她說,即使儀器再精密,內診檢查仍有存在的必要性,「例如檢查是否有子宮頸瘜肉問題時,就需要內診」,如果病情需要內診,卻因為抗拒內診,反而容易延誤病情,楊珮音醫師建議,「相信醫師的判斷,願意接受內診」,這樣才能確保自身就醫的權益與品質。

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