COVID-19疫情已在全球肆虐兩年多，但與許多國家相比，台灣總被形容「宛如在平行時空」。然而，在病毒不斷變種之下，具高傳染力和免疫逃脫特質的Omicron變種病毒，當前正以「魔王」之姿讓台灣的感染人數快速上升。感染人數多，自然有一定比例的重症，只不過令人意外的是，出現台灣兒童併發腦炎個案比鄰近國家似乎較多的憾事。

　　在悲嘆這幾位因新冠重症的幼小生命來不及長大之際，心繫孩子健康的父母，不妨趁此機會對於腦炎有更多的認識！

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腦炎嚴重度從無感到致命

　　不論「腦炎」或「腦膜炎」，大家應該不陌生，三軍總醫院小兒科部主任陳錫洲指出，「兩者都是中樞神經系統發炎，但依位置不同而有不同稱呼，在腦本身位置發炎，就稱為『腦炎』，若發炎位置侵犯僅在腦膜或脊膜，稱為『腦膜炎』或『腦膜脊膜炎』」。

　　依據發炎位置不同，產生的症狀與嚴重度也不同：

．腦炎

　　發燒、嗜睡、意識改變、痙攣、局部神經學異常，如：手腳不太能動或眼球轉動受限等。症狀輕微的，大概就嗜睡或昏睡，沒什麼感覺；有的則會出現幻覺、視覺扭曲，例如：EB病毒跑到腦部引起發炎，就會出現「愛麗絲夢遊仙境症候群」。他強調，「腦炎的預後可從很輕微症狀而能完全痊癒，到發病就立即威脅生命的極嚴重情況，當中存在相當大的差異程度」。

．腦膜炎

　　嬰幼兒較不具顯著的特徵，與敗血症難以區分或甚至合併，常見發燒、倦怠、嘔吐等。而較大孩子的典型症狀則為發燒、頸痛、脖子硬、嘔吐等。陳錫洲醫師補充，「腦膜炎的特色常以頭痛、腦膜刺激症狀為主，但不侵犯腦部，一般在開始意識未受影響，除非壓迫的腦實質器官或脊髓液流通受阻，造成腦壓過高，此時的腦膜炎就有威脅到生命徵候的穩定，甚至有生命危險」。

　　陳錫洲醫師表示，造成中樞系統神經感染的原因可分三大類：

　　第一類：由病原體感染中樞神經系統，特別是大腦區域，病原體有細菌、病毒為最多，也可能由黴菌（免疫不全個體）、原蟲 （寄生蟲）等。

　　第二類：為自體免疫腦炎。

　　第三類：為無法歸類的如狂牛症等。

 
（腦炎與腦膜炎都是中樞神經系統發炎，但依位置不同而有不同稱呼，產生的症狀與嚴重度也不同。）

真正致病機轉尚待釐清．只發生少部分孩童原因也尚不明確

　　對於此波COVID-19疫情引發數例併發兒童腦炎的可能因素，目前尚未有一致的定論，陳錫洲醫師指出，「根據國外文獻，只有為數不多的比例在脊髓液或由不幸離世的兒童大體的腦實質組織有檢測到病毒的基因，只有極少數確定有偵測到病毒本身，因此，未必全然是病毒直接侵犯腦組織所致」。

　　他表示，目前較多的證據與推論，指向因病毒複製過程引發免疫發炎性細胞素的大量分泌引發細胞素風暴（即免疫失控引起的「免疫風暴」），導致雪上加霜的結果──當併發腦炎病程後，特別是猛爆性腦炎其對身體造成的傷害相當猛爆，很快就休克、死亡。不過，「因有許多病人的凝血功能出現障礙，如：D-dimer大量上升等，因此，是否導致多重器官的微小血管血栓效應，引發腦炎症狀合併多重器官衰竭，也是可能原因」。

　　陳錫洲醫師表示，「由於本次COVID－19腦炎的症狀也是由輕到極嚴重不等，關於數例不幸離世的確診兒童，腦炎臨床表現與檢驗數據也不盡相同，在監測仍未一致化的狀況下，當務之急是回歸臨床本質，發現前驅症狀應適時給予醫療介入，掌握黃金治療時機」。

難忘那年爆發腸病毒大流行

　　這波疫情中，數名嬰幼兒染疫後併發腦炎離世，讓人很難不想到民國87年爆發腸病毒71型大流行，導致78位兒童不幸因重症而過世的悲劇，不只是父母的痛，也是很多兒科醫師最難忘與難過的一年。

　　腸病毒71型流行造成多名小孩離世，讓諸多學者專家致力找出原因，他說，「前後約兩三年的時間，漸漸了解原因主要引發腦幹菱腦發炎，引發中樞衰竭，繼而交感神經系統失調，導致心肺衰竭而死亡，於是制訂出腸病毒防治工作指引，提醒家長注意觀察事項，因此，近十多年因腸病毒71型重症而過世，幾乎為零」。

　　這次面臨Omicron兒童猛爆性腦炎案例陸續傳出，很難不將87年的腸病毒71型重症與之相比，但陳錫洲醫師說，「兩者畢竟是不同的RNA病毒，難以相提並論，腸病毒引起的重症多在心臟、神經，Omicron造成的重症症狀多元，不只神經，肝腎功能也大受影響，甚至部分個案除了需要兒童重症與兒童感染症次專科、兒童神經次專科等，還需動員到兒童心臟科、兒童腎臟科、兒童血液腫瘤科等多方兒童次專科醫師參與治療團隊來一起救治，就知道病毒很狡猾，沒有一是一、二是二，照著遊戲規則走」。

　　然而，有了當年慘痛卻也寶貴的經驗，如今，面對Omicron對兒童伸出魔手，造成嚴重威脅之際，陳錫洲醫師說，「兒科醫師快速運用這份經驗，即時建立COVID-19新冠腦炎重症的防範與家長注意事項，有助減少兒童COVID-19腦炎重症的致死率」。

掌握前驅症狀．爭取治療黃金期

　　兒童併發猛爆性腦炎的病程進展速度之快，令人措手不及，陳錫洲醫師提醒，「確診孩童的父母或照顧者用心觀察很重要，必須了解並能掌握兒童COVID-19腦炎前驅症狀，以及時就醫，爭取治療的黃金期」。

　　他表示，「兒科醫師觀察兒童的不二法門就是精神活動力、食欲、意識狀態、睡眠品質、難解釋的頭痛、莫名持續噁心嘔吐、異常神經學症狀與呼吸狀態等等，聽起來很繞口，但把握一個原則：憑直覺感到孩子不太對勁，與平常不一樣，不論是反應行為、言語表達，務必要提高警覺；若是嬰幼兒，則看眼神是否明亮。這些看似簡單的觀察要點，仍需要父母多一分細心，方能察覺到，不過，也不要過分緊張才是」。

　　為了幫助父母更容易掌握孩子的異樣，陳錫洲醫師針對重症的前驅症狀提出以下說明：

1.不易改善的發燒，甚至燒到41℃以上，對藥物沒反應。發燒超過41℃以上，有可能代表腦部下視丘體溫調節失效，屬於非常危急的情況。

2.意識不清、昏睡。明明睡了很久，卻還是一副懶懶的模樣，而且是在沒有發燒的狀態下。

3.出現視幻覺、聽幻覺。通常年紀較大的孩子比較能描述自己的感覺。

4.說些奇怪的語言或聽不懂的詞彙，語無倫次等。

5.反覆發生異常驚嚇反應（肌躍型抽搐），包括不自主震發性顫抖。

6.出現痙攣（包括痙攣超過5分鐘），局部型痙攣或痙攣過後30分鐘仍未有恢復意識，或對外界沒有適當的反應，且必須排除單純型熱痙攣。

7.步態異常或肢體無力或僵硬等。

8.睡眠明顯異常，如：異常過度驚醒或過度嗜睡等。

9.呼吸型態異常／呼吸異常急促，或忽快忽慢、忽深忽淺等。

10.異常盜汗、臉色蒼白。

11.持續嘔吐。若是因吃藥引起嘔吐還可再觀察，可是不吃也會持續乾嘔或持續地吐，多可能是腦壓高的代償表現。

（孩子退燒後是很好的觀察時機，若退燒後還病懨懨的樣子，父母千萬不能掉以輕心。）

　　他補充，「孩子退燒後是很好的觀察時機，可從行為、活力，還有與照顧者的互動，看孩子的表現是否如常，會跑會跳會鬧、要抱抱」，若退燒後還病懨懨的樣子，千萬不能掉以輕心。比起有口語表達能力的孩子，尚未有語言能力的小小孩，出現父母難以安撫的哭鬧、哭聲尖銳且微弱，也萬萬不能不當一回事。

　　的確，多例兒童染疫併發腦炎個案讓父母感到心慌，但陳錫洲醫師表示，「台灣優勢在於就醫的可近性，相信以兒科的醫療量能可以撐過來，請父母在孩子確診後做好觀察，若查覺到有以上狀況，請儘速送醫，建議事先掌握及時就醫的時間點跟就醫場域」。

　　雖然不是每家醫療院所都有收治染疫併發腦炎的病童，不過，兒科醫界都有共識，不斷透過研討會互相交流分享救治經驗，並制定兒童重症腦炎的治療指引，期望能共同挺過這波的兒童腦炎風暴！


（兒科醫界不斷透過研討會互相交流分享救治經驗，並制定兒童重症腦炎的治療指引，期望能共同挺過這波的兒童腦炎風暴！）

 案例分享　病程惡化快速．盡最大努力救治   

　　陳錫洲醫師表示，四月底即從兒科急診就診量的變化，感到「山雨欲來風滿樓」之勢，為了減少急診壅塞，將常駐急診醫師從一至兩位增加到至四位，院方並規畫「婦幼生產綠色通道」，以維護婦幼醫療安全。

　　五月初，三總兒科部收治由外院緊急轉來的四歲確診病童，「因快篩陽性且發燒到40℃而去該院就醫，當時人還可自行走進醫院，但在等著拿藥時，突然出現全身痙攣三分鐘。該院立即轉送到本院」。到院不到十分鐘，病況即很快一路惡化，立即搶救，給予適切治療及藥物與氧氣後，緊急安排了電腦斷層攝影與相關檢查，血液檢測多項異常，部分數值甚至超過監測值，從電腦斷層攝影可明顯看出腦腫脹……「動員相當多位的同仁，盡一切力量把能做的都做了，即使之後把病童的生命跡象給漸漸穩定住，但因腦壓實在太高導致不可逆的反應，經過多天與家屬詳細溝通後，最後仍然無法挽回女童的健康與寶貴的生命」。

　　雖然這不幸結果讓人深感遺憾，但陳錫洲醫師卻感佩在大家努力的救治下，讓狀況很不好的女童能爭取多些時間，經過數天，得以在主治安排安寧共照下，等到確診父母能夠解隔，來與女兒好好道別。他表示，這爭取到的最後陪伴，多少希望能撫慰父母內心的極度哀傷！

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