肩難產的定義

當發生肩難產時，母親與胎兒都會有危險，而對胎兒的危險性更甚於媽媽。肩難產的定義在學界眾說紛紜，目前為止仍缺乏共識，一般而言，是指嬰兒經過陰道分娩時，胎頭已經娩出，但肩膀卻卡在媽媽骨盆的情形。臺安醫院婦產科主治醫師徐弘治表示，生產時，胎兒要經過外迴轉，讓臉朝下，配合媽媽骨盆曲線，有助於生產順利。通常由醫師輕輕一帶就能順利娩出，若生產不順利，能被界定為「肩難產」的情況共有三種定義：

1、肩膀卡住

胎兒的前肩卡在媽媽的恥骨弓，偶爾會有後肩卡在骶骨岬的案例，或是兩者皆有，此時在臨床上就會稱做肩難產，需進行緊急處理。

2、時間依據

正常順產從娩出胎頭到身體完全脫離媽媽的產道，平均時間約24秒。有些學者認為，陰道分娩時，如果胎頭到身體的娩出過程超過60秒，就算是肩難產。

3、經過操作處理

生產時，必須要經過許多處理與操作方法才能娩出胎兒，也是肩難產的定義。

由於各方的定義不同，因此，學界對於肩難產的發生率也有不一樣的說法，但平均大約是0.2%至3%。然而，近年來生活水準高，營養攝取豐富，再加上老一輩有「一人吃兩人補」的觀念，國人重視懷孕進補，使胎兒體重增加，相對也提升了肩難產的發生率。

肩難產的原因與併發症

追究原因，肩難產普遍認為是因為胎兒過大，當胎兒體重超過4,500公克時，就有肩難產的疑慮，或是媽媽骨盆太小所引起。而肩難產也會造成許多併發症，根據統計，在2,000例肩難產病例之中，約5%會出現新生兒併發症，包括因為拉扯所引起的暫時性臂神經叢麻痺，但3%至16.8%的患者會在一至兩週內恢復。

有7%至9.5%會出現鎖骨骨折，0.1%至4.2%發生股肱骨折。而0.5%至1.6%新生兒有永久性臂神經叢麻痺，需要開刀治療。也有少數因為卡在母體太久，壓迫到臍帶，引起缺氧及缺血性腦病變，甚至缺氧過久而死亡，但機率只有約0.35%。

徐弘治醫師說明，不論是永久性或是暫時性臂神經叢麻痺，都不全是因肩難產所引起，可能是分娩時產生的陣痛，或是胎兒在子宮時的位置不佳，在子宮收縮時受到壓迫，也會引起臂神經叢麻痺。另一方面，媽媽生產用力時，也可能會壓迫到胎兒，造成臂神經叢損傷。

然而，臂神經叢麻痺不全然發生在自然產，，雖然機率較小，但有時剖腹產也會。當媽媽自然產不順時，醫師會緊急剖腹，而在拉起嬰兒時可能會造成臂神經叢損傷。

除了胎兒，媽媽也可能會有產婦合併症：當胎兒過大，子宮也會被撐大，發生肩難產時，可能會造成子宮收縮不佳，引發產後出血，或是在醫師操作時，發生子宮破裂。也可能會因為子宮頸和陰道有較大的撕裂傷，引起細菌感染。

容易發生肩難產的高危險族群

有些媽媽屬於易發生肩難產的高危險族群：

1、巨嬰症

統計資料顯示，肩難產案例最常見的是巨嬰症，胎兒若預測體重超過4,500公克，就是高危險因子，發生肩難產的機率約15%。但4,000公克以下的寶寶也有發生肩難產的案例，因此，徐弘治醫師認為，不一定胎兒過大就會出現肩難產，也不一定胎兒小就能順利生產，有50%的肩難產胎兒出生體重小於4,000公克，這只是發生機率與比例問題。

2、高齡初產婦

35歲以上的產婦因為肌肉組織彈性較差，加上營養狀況良好，生下巨嬰的機率高，也容易造成肩難產。

3、前胎是巨嬰

曾經生過巨嬰寶寶，之後再產下巨嬰寶寶的機率較大。但有時是父母身材都高壯，造成寶寶過大。

4、糖尿病

孕婦本身有糖尿病或是妊娠糖尿病，若是血糖控制不佳，胎兒過大，肩難產的機率會增加。

5、胖媽媽

若是產婦BMI值大於25kg/m²，由於脂肪較厚，胎兒較大，容易造成肩難產。

6、第二產程延遲

經產婦平均分娩時間大約1小時，初產婦約2小時，但現在營養豐富，胎兒普遍較大，因此可能延長產程，造成第二產程延遲，需要藉由產鉗或真空吸引處理，可能會發生肩難產。

7、經產婦生育多次

生育過多次的媽媽，寶寶可能會越生越大。

8、過期懷孕

超過預產期，懷孕達42週的孕媽咪，肩難產的機率會增加到30%。

9、男嬰

一般而言，男嬰體重比女嬰重，體重超過4,500公克的機率較高，因此，懷男寶寶的媽咪風險也較大。

10、懷孕期間體重增加過多

孕期體重增加過多，除了媽媽產後瘦身不易，也容易養出過大的胎兒。

生產前的評估

徐弘治醫師表示，雖然有許多肩難產的高風險因子，但不可能完全根據這些因素預測是否會發生肩難產，只能說機率較高，但有一半的案例是找不出原因的，預測值只有10%。有些媽媽害怕發生肩難產，因此提早在37至38週時催生。但為了避免肩難產而讓孩子早產，反而造成肺部不成熟，出生後需要依賴呼吸器，或是有其他併發症，且催生並未能有效降低肩難產的發生率。也有媽媽選擇剖腹產，但1,000個剖腹產才能避免一個永久性臂神經叢麻痺的案例，而提早催生25個寶寶才能避免一個新生兒合併症的發生。因此，這兩種方式並不是很成熟，並且不能完全採用。

以風險管理的角度來看，醫師建議曾經有過肩難產的媽媽，可採取剖腹生產，避免重複發生。前胎經過陰道生產，有臂神經叢麻痺的症狀，也會建議剖腹產。而胎兒體重預估為4,500至5,000公克，剖腹產安全性較高，以免前肩和後肩都卡住。當醫師預估胎兒太大時，應避免用產鉗或真空吸引等外力拉扯，若是產程沒進展，就必須剖腹。

肩難產的徵兆

由於肩難產是屬於主觀判斷，當胎頭伸出來，但因為肩膀卡住，又縮回去，就像烏龜一樣，因而稱為「Turtle Sign」，就會判定為肩難產。而醫師接生時需要將寶寶外迴轉，使其臉朝下配合媽媽骨盆曲線，當寶寶外迴轉後卻無法娩出，也是肩難產的徵兆。胎兒當時尚未能用肺呼吸，仍依賴臍帶，當胎頭縮回去時並不會被悶住，但若是在母體內太久，臍帶被壓住，會導致缺血缺氧而死亡，或發生病變。

肩難產的常見處理方式

發生肩難產時，醫生會請求外援，要求婦產科、助手、麻醉師（緊急剖腹）、新生兒科（寶寶可以馬上急救處理）支援，接生醫師就可以專心處理媽媽的問題。醫生可以試著輕拉寶寶的頭部，如果可以拉下來，情況就不嚴重。若是失敗，就必須先讓媽媽的膀胱導尿，減少膀胱對胎兒的阻力，然後切開會陰，使其開口增大。

然而，一般生產是由助手從子宮底往前推，但肩難產時應從產婦恥骨上加壓，讓卡住的胎兒肩膀可以出來。醫師也可以採取麥克羅伯特操作法、魯賓操作法、伍德式操作法，以及巴努操作法使寶寶順利娩出。若是以上方法皆無效，醫師可能會折斷寶寶鎖骨與肱骨，或將胎兒塞回腹部，再進行剖腹，但此舉非常少見，且合併症多，危險性高，不會輕易採取這項措施。

醫師補充

徐弘治醫師提醒，當醫師在處理肩難產時，媽媽千萬不能用力，應放輕鬆，由醫師操作，以免用力推擠時，胎兒肩膀卡更緊。產前檢查要仔細評估，通常38、39週產檢時，會以腹部超音波或骨盆腔內診，確認骨盆腔大小。懷孕24週會進行葡萄糖水試驗，檢查是否有妊娠糖尿的可能性或本身有糖尿病，以利飲食控制，避免媽媽血糖過高，使胎兒過大。

若媽媽身材偏豐腴或懷孕期間體重增加太多，容易造成巨嬰症發生率較高，必須控制體重。第一孕期（12週內）普遍可增加1至2公斤，第二孕期（13至24週）與第三（25至生產）可各增加5公斤。

懷孕超過42週為過期懷孕，以孕齡來統計，產下巨嬰的案例中有10%至20%是因為過期懷孕。懷孕38週時，會再做一次超音波，檢查胎兒體重大小，但超音波仍有300至500公克的誤差。

目前國外有兩個網站提供檢測新方法：Nahum是將胎頭、頭圍、腹圍的數據輸入，再帶入公式，目前採收費方式。而Mazouni，則是以胎兒體重、胎次、種族等資訊帶入公式，可算出巨嬰的發生率，此為免費服務，以上兩個網站準確度皆高於超音波，媽媽可以做為參考。