胎盤有問題？功能不佳殃及胎兒，位置不對影響生產，莫名劇烈疼痛可能是胎盤早期剝離
（胎盤的功能連接母體與胎兒，要了解胎盤的功能，掌握懷孕狀況。圖／shutterstock）
胎盤，可說是哺乳類動物懷孕時的獨有組織，雙和醫院婦產部產科主任毛士鵬表示，胎盤分別連接母體與胎兒，「靠盤根錯節的血管附著在子宮壁上，與胎兒相連的一面則是，羊膜包著胎兒，透過臍帶中的動、靜脈與胎兒的身體、血管連接」。藉由胎盤，胎兒從母體獲得養分與氧氣，同時也將產生的廢物回傳至母體血液中代謝。
他補充，胎盤就像網球場中的網子，隔開了母體與胎兒，讓彼此的血液並未直接交流，所以，即使母胎血液不同型，依然能夠「你丟我撿」。
毛士鵬醫師指出，胎盤的問題來自於功能與位置，他說明如下：
功能．觀察方式以妊娠28週為分界
就功能而言，以妊娠28週為分界，「28週之前從孕媽咪的狀況了解胎盤功能，之後則是看胎兒的生長情形」，毛士鵬醫師解釋，因28週之前，未能用胎兒監視器檢視胎兒狀況，而是以都卜勒超音波檢查孕媽咪的子宮動脈血流，「若血管阻力高，就會擔心管路是否不通，這將會影響供應胎盤的血流不足」。
隨著胎兒日益成長，對養分的需求也隨之增加，若供給胎盤的血流受阻力影響，勢必無法應付胎兒生長所需，將使胎兒生長速度較慢。為了增加子宮血流的供給，母體的動脈血管會透過收縮達成目的，進而使血壓變高，「對於原本即有高血壓、慢性病史的孕媽咪而言，要特別注意才是」。
28週之後，可從兩項檢查確認胎盤功能，「一是看胎兒的臍動脈阻力，如阻力不高，代表血管暢通；二是裝上胎兒監視器，每次測試20～30分鐘，觀察胎兒心跳穩定度、計算胎動，以及承受宮縮的壓力時，是否有胎心音降速的狀況，這又稱為『非壓力性測試（NST）』，綜合兩項檢查結果判斷胎兒狀況好不好，某些情況與胎盤功能有關」。
毛士鵬醫師指出，「若胎盤功能有問題，將造成胎兒生長遲滯」。一旦發現有胎兒生長遲緩的現象，且子宮內環境已經不適合胎兒生長時，產科醫師會評估適合胎兒出生的時間，提早讓胎兒離開子宮，接受兒科醫師的照護，以避免發生胎死腹中的悲劇。
胎盤鈣化≠胎盤功能不佳
孕媽咪一聽到「胎盤鈣化」，難免以為是「胎盤功能不佳」，毛士鵬醫師以臉上的皺紋比喻，「臉上有皺紋，並不能與體能不好劃上等號」，他解釋，胎盤鈣化是胎盤的固定自然成熟歷程，時間到就會發生，「大約妊娠34、35週，胎盤都會出現鈣化，但不影響胎盤的物質交換功能，只要胎盤鈣化不要太早出現，都不需要擔心」。
不過，41週的鈣化嚴重，就要注意了，「因為胎盤本身功能不好」，若胎兒還沒動靜，須評估狀況是否需要催生了。
（28週之後，可以透過檢查，確認胎盤的功能。圖／shutterstock）
位置．小心前置胎盤和植入性胎盤
毛士鵬醫師表示，正常的胎盤會附著在子宮腔前壁、後壁或頂部的內膜組織，「位置正常的話，多能以自然產方式生產」；若胎盤位置不正常，「附著在子宮頸上，就稱為『前置胎盤』，將無法自然產」。
前置胎盤
一般而言，前置胎盤可以分為4種狀況：
1.完全性前置胎盤︰胎盤完全蓋住子宮頸內口。
2.部分性前置胎盤︰胎盤蓋住部分子宮頸內口。
3.邊緣性前置胎盤：胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部分。
4.低位性前置胎盤：胎盤並未蓋住子宮內口，但位於子宮下段，著床離子宮頸內口很近，約2公分以內。
毛士鵬醫師指出，前置胎盤衍生的影響包括：孕期併發症與產後的子宮狀況。「由於子宮下段的血流豐富，因此，產前容易有出血狀況，產後則因子宮收縮不良，而有較高比例發生子宮大出血」。
透過超音波可掌握胎盤的位置，但即使已知有前置胎盤的狀況，除非是完全性前置胎盤，否則要等到28週進行最後的確認，「邊緣性前置胎盤有可能隨子宮上移，離開子宮頸內口，而解除前置胎盤的危機」。
他以吹氣球比喻，用黑筆先在氣球上畫上一點，然後吹氣，把氣球從小吹到大，最後，黑點會落在哪兒？子宮就好像氣球，胎盤則如黑點，當子宮隨著週數變大而往上頂，原本位置較低的胎盤也會隨週數增加而上移，約到28週時才會停止上移。因此，在28週時，再確定胎盤的位置在下段或子宮頸以外之處，若是低到靠近或蓋住子宮頸口的話，就是「前置胎盤」。
他提醒，「孕媽咪若有前置胎盤問題，容易因震動或碰撞使血管破裂導致出血，應避免運動，減少出血機會，否則難以判斷是前置胎盤或胎盤早期剝離導致的出血，影響處置方式的抉擇」。
植入性胎盤
前置胎盤不只容易造成產前產後的出血，更要小心是否合併植入性胎盤，毛士鵬醫師解釋，「子宮下段位置的子宮壁薄，胎盤容易植入子宮肌肉層，嚴重與否視吃進去的深度」，依照胎盤和子宮壁密接的程度，可分成：輕度的沾黏性胎盤、中度的穿入性胎盤、嚴重的穿透性胎盤，他強調，「最怕的是穿透性胎盤，胎盤不只吃入子宮肌肉層，中後期還容易穿出子宮吃到膀胱壁，造成腹腔內大出血，嚴重時，母胎死亡率相當高」。
他補充，過往，難以在產前發現植入性胎盤，多在生產時發生延遲性惡露（發生在產後24小時至產後12週內，出血量超過1000c.c.）、胎盤剝離時間較久，才知道原來是植入性胎盤所致；如今，則可於產前以都卜勒超音波觀察胎盤血流狀況，或是透過核磁共振，加以診斷。
毛士鵬醫師指出，知道胎盤在子宮下段時，「要留意胎盤本身的血管是否穿過子宮到另一個器官，往前是膀胱，往後是直腸，若在上段，有可能造成子宮破裂」。產前即確認有植入性胎盤，「術前會確認手術範圍，可能會部分切除膀胱或子宮」。剖腹產時，胎盤與膀胱之間幾乎沒有交界，要將兩者剝離的困難度很高，因此，容易造成膀胱破裂。
不論是前置胎盤，或是前置胎盤合併植入性胎盤，剖腹生產時，容易有大出血的狀況，而且失血量會很多，需要大量輸血，所以，必須在設備齊全的大醫院生產，以因應生產時的各種突發狀況。
（不正常的胎盤位置，須在產前諮詢醫師生產方式。圖／shutterstock）
疾病．胎盤早期剝離
前置胎盤與植入性胎盤的發生，源於胎盤位置不正常，而胎盤早期剝離則屬於疾病，毛士鵬醫師指出，「以生產當原點，胎兒還沒生出來，本該抓在子宮上的胎盤就與子宮分開，即為『胎盤早期剝離』。發生的時間點與週數無關，隨時都有可能發生，即使正在生產也會發生」。
他表示，胎盤早期剝離的症狀為劇烈疼痛與出血，但出血症狀未必會被注意，有時即使胎盤已嚴重剝離，也可能沒有明顯的陰道出血，「胎盤兩邊都是血流豐富的血管，初期的血液可能積在胎盤後，未必都會從陰道流出，除非羊水破了，才能察覺出血症狀；如羊水未破，血液積存在胎盤和分離的子宮壁之間，更容易讓孕媽咪在不自覺中陷入危險」。胎盤早期剝離造成的影響，要看剝離程度，不過，「發生時，並無法證明剝離程度，只能從胎兒的心跳掌握狀況」。
由於胎盤和子宮間的緊密連繫受到破壞，產婦會因此出現產前出血，當母體的血氧濃度低到無法供應胎兒，將會危害胎兒的健康，如：造成胎兒缺氧、窘迫等，是「胎死腹中」常見的原因之一。「發現晚的話，狀況自然嚴重」。他提醒，「孕媽咪覺得有不正常的腹痛、出血時，應立即就醫」。
毛士鵬醫師表示，處置上，須視週數與發生時間點，「以24週為分界點，24週以上，立即進行緊急剖腹產，要在3分鐘之內取出胎兒」。他強調，沒有等待的時間，「週數夠，母胎一起救；週數不足，只救媽媽」。若是疑似案例，如果胎兒的心跳還穩定，則保守治療，先行觀察，「對34週以下的胎兒，先打肺泡成熟劑，之後立刻剖腹；滿34週則立即剖腹」。
他補充，對於有受到強烈撞擊的孕媽咪，因擔心有胎盤早期剝離的可能，「會觀察48小時，確認沒有問題，才會解除警報」。
（孕媽咪出現劇烈疼痛及出血時，有可能是胎盤早期剝離的徵兆。圖／shutterstock）
胎盤滯留
相較胎盤早期剝離是在胎兒娩出前發生，胎盤滯留則是胎兒已出生才發生，受影響的是產婦，但問題不大。毛士鵬醫師指出，「通常胎兒娩出後，會為產婦注射子宮收縮劑，幫助胎盤娩出」。胎盤約在5～30分鐘內自動分離娩出。娩出後，醫師會檢視胎盤外觀的完整性，避免有殘留的胎盤組織仍在子宮內。
若有部分胎盤組織未出來，醫師多會以手伸進子宮，把剩餘胎盤組織取出。他補充，「有時是胎盤部分植入子宮，若未有大量出血，可暫時讓胎盤留在子宮內，透過追蹤檢查，等待萎縮，而不急於立刻處理」。
如果產後惡露遲遲未停，「醫師會以超音波檢查，或是透過抽血化驗人類絨毛膜性腺激素，確認是否子宮內有殘餘的胎盤組織，這時就會進行子宮搔刮術與打針，沒刮乾淨的話，人類絨毛膜性腺激素數值下不來」。
緊急救援．劃刀到取出胎兒不到1分鐘
毛士鵬醫師表示，發生胎盤早剝時的處置上，愈快愈好。3個月前，一位有前置胎盤的孕媽咪在醫院安胎，原本過程順利，但有一天突然陰道出血，原來對著子宮頸的那一面有剝離現象，當時懷孕28週多，立即予以剖腹產，「還好發生在醫院，一切處置都來得及」。
如果發生在家裡呢？他說起1年前的個案，一位33、34週住板橋的孕婦打手機給他，說自己突然大出血，毛士鵬醫師讓孕婦快叫救護車並要求送到雙和醫院，「在救護車上，與孕婦的先生溝通到院後的處置狀況；醫院則同步做好急診處到手術房的通道淨空、手術室的準備」。板橋到雙和醫院耗時7分鐘，下車後，先生留在急診處辦理入院事宜，推床直接送到手術室，必要資料則先以手寫代替輸入電腦，「當時，消毒水根本是用潑的，直接潑在肚皮上，然後劃刀，到取出小孩不到1分鐘」。在分秒必爭的狀況下，順利取出寶寶後，毛士鵬醫師發現衣服早已濕透。
疫情當前，若是送來的孕婦為疑似或確診案例的話，「就要花上3分鐘穿戴防護裝備」。
提醒．能自然生最好
毛士鵬醫師提醒，「孕媽咪務必規則產檢，若到28週時，確定胎盤位置較低或確認有前置胎盤的問題時，必須改變生活習慣，避免讓腹部承受壓力」。若之前子宮開過刀、年紀大、血壓高的孕媽咪，可說是前置胎盤的高危險群，「有高血壓者，請關心血壓變化，最好在家備有血壓計，定期量測，避免到醫院量血壓，總因為緊張而讓數值比平常高」。
由於剖腹產是前置胎盤的危險因子，前置胎盤又容易合併植入性胎盤，他強調，「能夠自然產儘量自然產，不然，就算這一胎沒有問題，卻因剖腹產而增加下一胎的生產風險」。
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