剖腹產可申請保險理賠嗎？符合健保規定就賠，還要在保險生效日前懷孕
（醫療險有疾病等待期30天，即投保後第31日才生效，因此，必須確認在保險生效日前懷孕。）
買保險，無非是希望在需要的時候，能夠多一分保障！然而，真正在需要的時候，你以為的保險理賠金額與保險公司實際支付的金額是否相符？特別是剖腹產，明明是手術，為何有的人能申請理賠，有的卻不能，一切就要看你是為何剖腹？購買保單的時間與險種。
符合健保規定的「非自願剖腹產」
同樣是剖腹產，有人是不得不剖腹，有人則是基於各種原因想剖腹，若符合健保規定的「剖腹產適應症」，屬於「非自願剖腹產」，即享有健保給付（不含自費項目），同時，也才具有申請商業保險之醫療險的條件。育禾婦幼中心院長蘇河仰指出，健保給付的20項剖腹產適應症如下：
1.胎兒窘迫（須附胎兒監視器報告）
2.產程進展不良
3.產前出血
4.胎位不正
5.臍帶脫垂
6.催生失敗者
7.生殖道疱疹者
8.前次剖腹產（須註明前次剖腹產的理由）
9.先前有子宮手術者
10.陰部或陰道長尖形濕疣
11.胎兒先天不正常可治療者
12.子癇前症
13.胎兒體重小於1,500公克（限有新生兒加護病房設備的醫院）
14.骨盆畸形（包括小兒麻痺或車禍受傷）
15.胎兒體重超過4,000公克
16.胎頭骨盆不對稱（CPD）
17.阻生性生產（如：有子宮肌瘤或卵巢腫塊）
18.主要內科併發症
19.經診斷為HIV（愛滋病毒）陽性者
20.其他特殊適應症，但須詳細說明。
（醫療險有疾病等待期30天，即投保後第31日才生效，因此，必須確認在保險生效日前懷孕。）
剖腹產常見自費項目
在非自願性剖腹產的狀況下，除了健保給付的項目之外，也有一些自費項目讓產婦多一種選擇，蘇河仰醫師指出，常見項目如下：
1.病房費用：為了讓產後得到較好的休息品質，以及兼顧隱私權，不少產婦捨健保病房，而選擇雙人房或單人房，通常就必須自付差額。
2.自費醫材：手術中只要有傷口就會造成沾黏，基於預防可能發生的沾黏，讓越來越多產婦自費使用玻尿酸材質的防沾黏貼片，但各家醫療院所的使用的廠牌、尺寸不同，收費有所差別。
3.自費藥物：主要分為預防產後大出血與術後止痛等兩種：
．預防產後大出血藥物：當胎兒娩出後，護理師會將預防性的子宮收縮劑以肌肉注射或點滴方式給藥。健保給付的為短效型藥物，而自費的長效型子宮收縮藥，藥效可持續6至8小時，同時，可增加子宮收縮的頻率與強度，對於預防產後大出血能發揮更好的效果。
蘇河仰醫師補充，萬一發生嚴重的產後大出血，健保給付的基本藥物無法改善產婦狀況的話，這時，就要考慮使用更能發揮救命效果的自費藥物。
．止痛藥物：術後麻藥逐漸消退，產婦必須面臨開刀傷口的疼痛，還有子宮收縮引起的疼痛，在健保給付的止痛藥物之外，能依個人疼痛需求自主控制按鈕，藥物即自動進入人體的「病患自控式止痛」，具有快速發揮止痛效果，已日益受到產婦的歡迎。
4.預防疤痕產品：有傷口就會有疤痕的存在，剖腹產的傷口不算小，自然增加了疤痕生成的機會，使用預防疤痕產品，有助讓疤痕組織不那麼明顯。
5.膳食費：住院期間，如有訂購醫院提供的餐食，必須自行負擔費用。
（在非自願性剖腹產的狀況下，除了健保給付的項目之外，也有一些自費項目讓產婦多一種選擇。）
術前先簽署「自費同意書」
隨著醫療自費項目日益增多，為了避免糾紛，現行做法是由醫護人員在術前向產婦針對可能有的自費項目，說明相關資訊，如：與健保所給付品項之差異、用途等，由其自主決定是否願意自費購買，並簽立「全民健康保險病患自願付費同意書」。
即使為同一品牌之產品，各家醫療院所的收費可能有所不同，除了參考各醫院官網的自費項目價目表，也可上中央健康保險署之「自費醫材比價網」查詢收費狀況。
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剖腹產申請保險理賠2條件
關於非自願性剖腹產，是否能申請醫療險理賠？國泰人壽台北理賠一科經理施佩宜指出，不論是自行購買的保單或團保，申請保險理賠應符合以下條件：
1.符合醫療險示範條款「除外責任」的規定：雖然懷孕為自然現象，原則上不在醫療險保障範圍，但符合醫療險示範條款規定「除外責任」所明列的9項懷孕相關疾病及8項醫療行為必要之剖腹產，即可申請理賠。她補充，有些醫療行為需要更詳細的規範，如：「產程遲滯」有一定的產程時間規定、「胎兒窘迫」的胎兒心跳頻率也有所規定等，必須逐一對照條款規定。
2.保險生效日前懷孕：依據規定，醫療險有疾病等待期30天，也就是說，投保後第31日才生效，施佩宜經理表示，「如果在懷孕後才投保的話，就算是非自願性剖腹產，也不符合理賠資格」。
如兩者時間相近，怎麼算？她指出，實務上，會依據記載於媽媽手冊上的「最後月經日」或診斷書記載之懷孕週數推算受孕日，「只要受孕日落在投保前45日內，應該可以推定產婦在契約訂立時未懷孕或並不知其懷孕。」
便利科技取代申請好幾份文件
施佩宜經理指出，過往要申請幾家的理賠，就需要向醫院申請幾份的診斷證明書，「現在不用這麼麻煩了，在理賠聯盟鏈的運作下，保戶只要在首家保險公司提出理賠申請，同意透過「保險科技運用共享平台」，將理賠申請通知其他參與理賠聯盟鏈之保險公司，就能達成一站式之理賠申請。
理賠項目說明
能申請的理賠項目有哪些、金額多寡，須視自身所購買的險種（日額給付與實支實付）與額度而定。施佩宜經理指出，日額給付型的醫療險會依住院天數數（含出院及入院當日）給付定額的理賠金，並搭配倍數給付的手術保險金。
相對於日額給付型，實支實付型更具有補貼自費醫療項目的作用，「在醫療險保單約定之費用上限內，憑醫療收據花費多少限額內理賠，又稱『限額給付』，理賠內容通常包含住院費用、雜費及手術費等項目」。
她表示，「一般收據拆成兩大類：一類是住院的病房費、膳食費與護理費用等三者加總，每日有限額；一類則是針對手術、醫療耗材給付的醫療雜費項目，雖然健保已給付手術費用，不過，若術式選擇的是腹膜外剖腹產，自費部分可於實支實付中申請，而醫療耗材最常見的包括：止痛藥物與防沾黏產品，基本上，凡是住院期間發生的費用項目，在合理範圍中都能被認列理賠」。
實支實付的理賠並沒有包山包海，施佩宜經理補充，「住院期間叫外送月子餐，不理賠。剖腹產順便進行結紮手術，多有爭議，一般也不理賠。預防疤痕產品則因非住院期間使用，就條款規定而言，不符合理賠條件；但各家認定標準不同，有部分保單可申請理賠，不過，數目上有所限制，若一兩條尚在理賠範圍內。另外，住院期間施打子宮頸疫苗也不理賠」。
她指出，一切要看收據上所列的明細而定，「每家醫療院所給的收據不同，有的清楚列出細項，有的則是概略到看不出所以，建議申請理賠時，可一併附上明細，方便理賠人員認定」。
（保戶確定是非自願剖腹產後，請事先與業務員聯絡，確認保單內容與給付項目。）
申請理賠要注意
很多人只知道自己有買保險，卻不清楚保單內容到底有什麼，往往到申請理賠時，才發現給付項目與金額不如所想，因此，施佩宜經理有以下建議：
1.事先與業務確認保單內容
由於購買保單到申請理賠可能相距一段時間，「保戶確定是非自願剖腹產後，請事先與業務員聯絡，確認保單內容與給付項目，以做為決定是否使用自費項目的依據」，不然可能發生「以為保險會理賠，就通通用了，結果卻不如所想」的狀況。
2.申請應附上相關文件
施佩宜經理表示，「基本的申請文件包括收據與診斷證明書，做為認定醫療費用的合理性與必要性之依據。所附文件越詳細越好，有時醫療院所開立的收據，項目過於籠統，必要時，可能還需要費用明細、病歷摘要（產程紀錄）與護理紀錄做為參考」。如果出院時，都將這些所需文件一併申請，可省去事後要補件的麻煩。她提醒，在與業務確認保單內容時，可一併了解申請時應附上哪些文件，方便出院時一次申請。
3.申請實支實付的家數有兩家以上，但收據正本只有一份，怎麼辦？
住院所產生的費用都會列在收據上，而「正本收據」只有一份，但要申請實支實付的保險公司卻超過兩家時，該怎麼辦？若能以「副本」申請，必須請醫院蓋「醫院章、與正本相符章」兩個印章，這份收據才會產生效力。
可用副本申請理賠還沒什麼問題，萬一都要正本收據，怎麼辦？施佩宜經理表示，「可從保險額度高的先申請，不足的部分，由第一家申請的保險公司開立差額證明，讓第二家就限額理賠，舉例來說，產婦自費5萬元，第一家賠了3萬元，剩下的2萬元則由第二家支付」。
理賠常遇狀況
由於認知的落差，容易讓保戶有所誤解，施佩宜經理分享審理理賠申請時經常遇到一些狀況：
1.住在醫院附設的產後護理之家，能申請嗎？
「醫療院所附設的產後護理之家，屬於療養範疇，無法申請醫療險的理賠」。
2.新生兒自費檢查在住院期間發生，能申請嗎？
「不能！保險理賠的對象為被保險人，而被保險人是媽媽，不是新生兒」。
3.醫師怎麼寫診斷證明書，與理賠與否大有關係？
「如實寫最重要！除了診斷證明書外，理賠人員還會從很多地方判斷是否合於必要性剖腹產的條件，如：從病歷摘要、超音波影像判斷是否因胎位不正而剖腹生產」。
4.前胎剖腹，這胎也剖腹，為何不理賠？
「雖然此次剖腹是因前胎剖腹而來，但可能是在第一胎剖腹後才投保，此時，源自於保險上是繼往症不賠的概念，保險公司可主張第二胎剖腹產跟前胎有關，而不予理賠」。
（必要時，理賠人員會從病歷摘要、超音波影像等判斷是否合於必要性剖腹產的條件。）
女性應趁早為自身規劃保險
女性該如何為自身規劃保險？國泰人壽表示，年輕女性初入社會，在收入有限的狀況下，可先從定期險的醫療險入門，透過住院與手術的實支實付，補貼工作收入的損失；待收入增加後，建議考慮買終身險，越早買，費用越便宜。
隨著年紀增加，罹患重大傷病的風險也隨著增加，「尤其是30～49歲的發生率與日俱增，又正是上有老、下有小的階段，建議補足重大傷病險，藉由一次性給付的大筆保險金，填補立即性且龐大的療養費用與收入中斷的損失，再搭配實支實付醫療險，支應每次住院醫療花費與自費項目，在額度內花多少就賠多少，掌握黃金治療期安心養病，也提供家庭經濟保障。
再來則是要備妥長照險，為自身的老後照顧做好準備，「值得注意的是，國人餘命不斷延長的同時，女性歷年來皆比男性要長壽的多；WHO亦評估，男性平均長照需求時間約6.4年，女性則高達8.2年，故女性更該在長照保障做足準備」。長照險的需求不是等老了才需要，提早備妥長照保障可有效提升老後生活品質。
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