【長庚醫師團】沒撞到卻有瘀青，皮膚莫名出紅疹子，我的小孩容易流血嗎？談兒童出血體質
就從三個案例來談談兒童的出血體質：
（個案一）免疫性血小板低下紫斑症
小睿剛滿1歲，3週前剛從感冒恢復。昨天，媽媽發現皮膚上出現好多鮮紅色的疹子，今天早上，也發現舌頭上有暗紫色的斑塊，雖然精神、食欲都不錯，但突然出現這些變化，還是帶他到兒童急診就醫。急診醫師抽血發現，只有血小板數值低下，便安排了隔日兒童血液科的門診追蹤。
醫師評估完認為，這是急性的免疫性血小板低下紫斑症，出血症狀目前不嚴重，可以先觀察，暫不需藥物治療。兩個禮拜後及一個月後的門診，發現血小板回復的速度不錯，目前也沒有出血症狀，急性發作後已經改善，醫師請媽媽再注意一下是否有出血症狀再發生，有狀況再回診追蹤就可以了。
（個案二）慢性免疫性血小板低下紫斑症
小彤今年升國中，這幾週發現身上的皮膚容易出現瘀青及出血點，父母便帶她到附近診所就診。抽血發現血小板指數偏低，將她轉診至兒童血液科門診。醫師詢問父母是否有自體免疫疾病的家族遺傳，並安排了進一步檢驗，同時建議開始服用類固醇。
接下來的半年，在每個月的回診中，出血症狀有進步，小彤也發現月經量與之前相比不再那麼的多，但是血小板始終不在正常範圍。目前，小彤配合服藥，沒有明顯類固醇長期使用下對外觀的影響，父母雖然擔心，但也希望不要調高類固醇的劑量。醫師說，這是慢性免疫性血小板低下紫斑症，在目前的藥物控制下應該可以與疾病和平共處，或許未來某個時間點仍有改善的機會，便繼續安排定期追蹤。
（個案三）重度A型血友病
小廷6個月大，媽媽覺得明明就沒有碰撞，小廷的身上卻很容易出現瘀青，尤其在之前打疫苗時，打針的部位瘀青又大又腫，要花很久的時間才會消失。帶到兒童血液科門診，抽血發現血漿反應的時間比正常人延長很多，更發現第八凝血因子的濃度是正常人的1%不到，因此，確認是重度A型血友病的患者。
雖然父母一開始聽醫師說這個病名，受到很大的衝擊，但醫師說，現在有很好的藥物治療可以預防出血，請父母要相信醫療團隊並放心面對挑戰。
開始治療後，小廷的出血症狀就全改善了，除了小廷會定期回診接受注射外，父母也會定期參加病友團體，了解比小廷年長的哥哥或叔叔們怎麼接受治療及調適生活，很快地，父母就不再滿面愁容的走進診間了。
出血狀況不同．處理方式有異
都是出血，但狀況不同，處理方式也不同：
免疫性血小板低下紫斑症
免疫性血小板低下紫斑症（ITP）可說是血小板低下最常見的原因之一，依照病程時間可區分為急性，以及超過半年到一年的慢性。5歲以下的病人通常是急性發作，也容易問到近期感冒或是施打疫苗。症狀快速出現，也有機會很快地在2到6週自行改善。
輕微的出血症狀可以保守觀察，不需藥物治療。若有黏膜出血症狀，短時間使用類固醇也是處理方法。若遇更嚴重的血便血尿，或甚至撞到頭部擔心內出血的病人，可以使用免疫球蛋白中和血小板抗體，快速控制出血症狀。
雖然目前不知免疫系統怎麼突然產生消耗血小板的抗體，但大多數急性病人會自行改善，只有2到3成的病人會需要長時間（慢性）的追蹤。
慢性免疫性血小板低下紫斑症
但如果像第二個病童的狀況，慢性的機率就升高了。這類病人以女性較多，年紀也多落在國高中，雖然對類固醇的反應大多不錯，但類固醇減量後，血小板又會下降，出血症狀也會增加。
也要小心是否合併自體免疫疾病（如：紅斑性狼瘡），必要時，可以請兒童風濕科的醫師一起評估。慢性病人若是有出血症狀的困擾，或類固醇併發症不可忍受，也有免疫抑制劑或新型標靶治療（返利凝、恩沛板），可減少出血症狀並改善生活品質。
A型血友病
A型血友病起因於X染色體上第八凝血因子的基因缺陷，使第八因子功能不足，導致容易出血。也因為基因在X染色體上，發病者為男性，而女性為帶因者。男性每萬人有1位是血友病患者。
此病雖有遺傳特性，但有1/3的患者並沒有家族病史，基因變異為偶發產生，因此，接受遺傳諮詢也是照顧的重點。現在有長效的凝血因子，只要規則接受每週1到3次的預防性靜脈注射，過去反覆關節出血及慢性關節病變，在現今的青少年╱年輕人已少發生。近期，模仿第八因子功能的標靶藥物，也通過給付於兒童族群，此藥物的皮下注射特性，也大幅改善小孩靜脈注射的辛苦。
止血的機制，涉及血小板及凝血蛋白的交互協調。醫師評估兒童出血體質，除上述疾病，也須考慮較少發生的血小板功能障礙╱製造減少或其他凝血因子異常（如：類血友病）；若出血體質合併貧血或白血球指數異常，更需考慮骨髓造血異常（如：再生不良性貧血或惡性白血病）。只要父母願意協助仔細觀察小朋友的出血症狀，了解不同部位出血時的初步處置，必要時，減少碰撞，依建議回診及用藥，出血改善通常指日可待。
【專欄說明】為讓讀者對嬰幼兒疾病有更清楚的認識，本專欄特別與長庚紀念醫院合作，由來自各院區的醫師共同執筆，宣導正確的衛教觀念，進而讓父母對孩子提供更好的照護！
張從彥醫師
現任／林口長庚紀念醫院兒童血液腫瘤科主任．助理教授林口長庚紀念醫院兒童血液腫瘤科助理教授級主治醫師
經歷／林口長庚兒童血液腫瘤科研究員．林口長庚兒童內科部住院醫師
學歷／慈濟大學醫學系
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