【三總婦幼天地】寶寶還這麼小，能不能讓我繼續安胎？早產安胎如何進行醫病共享決策？
為了提升病人的健康識能、風險概念及改善醫病關係，衛生福利部自民國105年開始推行醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM），並將其納入病人安全目標之執行政策，「鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作」開始成為推動之重點。
期望藉此促進患者積極參與醫療相關之決策，醫療團隊也提供針對患者問題的醫學實證資料，再由病人根據自身偏好進行決策討論，以減少不合宜檢查或處置之發生，進而提升醫病關係、改善醫療品質及促進病人安全。
促進醫病相互尊重及溝通．提出「共享決策」
此「共享決策」最早是在1982年，美國為了促進醫病相互尊重及溝通而被提出。隨後在1997年，Charles確定了操作型定義，其中提到至少要有醫師和病人雙方共同參與，醫師及其團隊確認相關醫學實證資料，並提出可供病人選擇之各種不同處置方案及醫療建議，與此同時，病人則提出個人考量與期望，在彼此訊息交換後的深思熟慮討論下，共同確定最佳、最符合病人期望且可行之治療選項，達成醫療決策共識的同時，也支持病人做出符合其偏好的醫療決策。
醫病共享決策的興起，反映了對患者自主權和人權的重視，認為患者在治療選擇中應該有發言權，自己的價值觀和偏好應該被考慮。諸多研究顯示，醫病共享決策不僅能提高患者的滿意度，還能改善治療依從性和健康結果，使患者在治療方案中感受到更大的控制感。
良好的醫病共享決策包含以下內涵：
1.開放式溝通
醫師與患者之間進行坦誠的對話，鼓勵患者提出問題，表達擔憂和期望，並確保患者充分理解所有可選擇的方案。
2.個性化方案
根據患者的個人健康狀況、生活方式及價值觀，量身定制診療方案，而不是單一的標準化治療。
3.全人照護
考慮患者的心理、社會及情感需求，提供整體的健康照護，確保患者在整個治療過程中獲得足夠的支持。
產科面臨可能安不住的極度早產時
在產科的早產安胎，經常面臨可能安不住的極度早產，此時也能運用共享決策，以達到符合醫病雙方期待的醫療決策，以下是臨床真實案例：
J小姐懷孕27週，因下腹疼痛來急診，子宮監測器顯示有規律宮縮，且超音波發現子宮頸已擴張變短，只剩約1.5公分，內診發現子宮頸開口也已擴張約1公分，確定是早產現象合併有子宮頸閉鎖不全的問題。
跟患者解釋之後，馬上使用傳統安胎藥，在最低劑量的治療下，子宮收縮的頻率得到緩解，患者雖稍微有喘、心悸等等副作用，但都還可以忍受。然而，才隔不到一天，喘的情形加重很多，病人坐立難安無法躺平，血氧濃度也開始下降，果然胸部X光顯示雙側中度肺積水，病程進展之快，讓人措手不及。
醫病溝通實錄
J小姐問（以下簡稱問）：我真的好喘好不舒服，肚子也都還是會痛，現在除下腹部，也慢慢痛到側腰部了，我還有辦法繼續安胎嗎？
醫師答（以下簡稱答）：因為您對傳統安胎藥物的反應過於激烈，已經產生肺水腫的問題，現在開始要積極幫您排除體內多餘的水分，安胎藥物也建議改為副作用較少的孕保寧（TRACTOCILE®），針對符合條件限制的安胎需求，目前健保有提供一個療程48小時的補助，這段時間可以讓促進寶寶肺泡成熟的類固醇完全發揮作用，讓寶寶出生後自主呼吸功能更好。
問：48小時之後，就要準備生產了嗎？他還這麼小，體重不到1,500克，現在出生是不是很危險？我可以選擇繼續安胎嗎？
答：根據文獻統計，懷孕30週以前的早產，胎兒多待在子宮內一天，早產存活率就能多提高3%，出生體重≤1500公克或出生週數≤29週的極低出生體重早產兒的早產寶寶，可能會有的併發症包括：呼吸窘迫、壞死性腸炎、視網膜病變、腎臟功能異常等。另外，在生產過程也可能因為壓力擠壓關係而發生腦出血，若48小時之後考慮讓寶寶出生，應該使用剖腹產的方式，以降低腦出血發生機會。
若沒有其他沒辦法繼續懷孕的原因，例如：早期破水併嚴重感染等，可以視情況繼續安胎。但因為您的宮縮劇烈，對於傳統安胎藥的副作用又太大，若情況許可要繼續安胎，自費繼續使用孕保寧應該是最好的選擇，雖然需要一筆費用，但若寶寶成熟度夠，可以併發症減少，也能減少加護病房住院及使用保溫箱的天數，相對也是省下一大筆費用。
問：現在宮縮情形好多了，但我覺得下腹部還是一直很痛，慢慢痛到兩側腰部，還能做什麼檢查跟治療呢？
答：超音波顯示雙側腎臟有中度的水腫，並且持續進展中，雖然有九成的孕婦在懷孕過程中，因為子宮壓迫可能出現腎臟水腫，但比較常出現在右側，而腹部X光檢查，疑似看到雙側遠端輸尿管有鈣化點，不能排除雙側輸尿管結石阻塞造成輸尿管狹窄，進而持續進展成腎水腫，已經照會泌尿科醫師，評估是否施行輸尿管鏡檢查及輸尿管導管置放手術。
有小型研究指出，孕婦腎水腫合併有頑固型疼痛，有67%在術後會快速得到緩解，約有10~17%會有導管錯位或刺激等併發症，雖屬小型研究，但臨床效益看起來利大於弊。
因目前子宮收縮已得到控制，術中也會同時施行子宮頸環紮手術，子宮頸環紮目前仍是解決子宮頸閉鎖不全最有效且直接的方法，希望能盡可能延長胎兒在子宮內成長的時間。
黃金48小時之後，繼續自費使用安胎藥物並接受手術，終至36週順產
在經過跟患者及家屬詳細討論後，決定在黃金48小時之後，繼續自費使用安胎藥物，並同時接受了雙側輸尿管導管置放手術及子宮頸環紮手術。雖然術中不見預期中的結石，但媽媽的下腹痛術後便立即消失了，子宮頸環紮手術也非常順利，後續住院安胎將近一個月，幸好所擔心的併發症都沒有發生。
在胎兒滿32週體重評估約1,800公克的時候，J小姐順利出院了，後續使用口服安胎藥，最終在滿36週的時候，順利生產，寶寶也在出生後48小時，跟著爸爸媽媽一起出院返家了。
醫病共享決策的推行有助於促進患者參與和提升醫療品質，但成功實施需要醫療提供者、患者和健康系統的共同努力。提高醫療人員的培訓，改善醫療環境，並持續追蹤患者結果，以建立有效的決策共享文化。
【專欄說明】本專欄由三軍總醫院婦產部與兒科部攜手合作，期望以深入淺出的專業衛教內容，讓所有的媽媽寶寶受到最佳守護。
王晨宇醫師
現任／三軍總醫院婦產部主治醫師
經歷／三軍總醫院婦產部住院醫師、總醫師．衛生福利部南投醫院婦產科主治醫師．三軍總醫院基隆分院婦產科主治醫師．國軍花蓮總醫院婦產科主治醫師
學歷／國防醫學院醫學系學士
IG：obs_dr_wang
