認識產前遺傳診斷

2016/01/25

產前遺傳孕期須知孕期百科

誰都想生個健康的寶寶，不過，同樣是懷孕，但有些孕婦卻必須歷經一番內心煎熬，因為在相關檢查中，得到胎兒可能有些特殊疾病的問題，這時除了再接受進一步的檢查外，還必須透過遺傳諮詢，協助父母做出最適合的決定！

驗孕棒上的兩條線，確定了懷孕的事實，讓人興奮；到婦產科接受超音波檢查，聽到怦怦的心跳聲，更是令人欣喜若狂。不過，在接二連三的產前檢查後，喜悅的心情卻盪到谷底，有如雲霄飛車從最高點俯衝至最低處，這是因為面臨了胎兒罹患疾病，要不要留下胎兒，相信必然讓父母陷入難以取捨的長考。

目的．掌握胎兒狀況

馬偕醫院淡水分院生育保健科主任林珍如指出，「產前遺傳診斷是診斷母體中之胎兒有無異常情況發生，目的是確認胎兒的疾病或重大異常，出生後，是否無法存活，或是可在當前醫療資源能力所及下得到治療或控制」。確實了解胎兒的狀況後，進一步透過遺傳諮詢，由醫師提供相關資訊給父母做為參考，以思考下一步該怎麼走？

例如：確定胎兒有唐氏症或地中海型貧血，可讓父母了解疾病對寶寶健康造成的影響、目前醫療所能提供的治療狀況、寶寶成長面臨的問題及相關社會資源等，「了解後，父母也能有更為全面的思考」。當然，對於帶有遺傳疾病的夫妻，也可透過相關檢查，排除胎兒為患病者而順利懷孕生子。

對象．需要接受檢查者

林珍如醫師表示，有需要產前遺傳診斷的孕婦包括：

1.高齡孕婦（≧34歲）。

2.曾生育先天缺陷兒者：尤其是染色體異常兒，如唐氏症、無腦兒及脊柱裂兒。

3.本胎次有生育先天缺陷兒之可能者。

4.本人或配偶有遺傳性疾病者。

5.家族有遺傳性疾病者。

6.有習慣性流產者。

7.初期或中期唐氏症篩檢為高危險群者（≧1/270）。

8.夫妻雙方皆為海洋性（地中海型）貧血帶因者。

9.其他可能導致胎兒染色體異常之情況者。

以上的孕婦需要接受染色體檢查，或者利用分子生物學的方法檢查夫妻、胎兒的基因或DNA的變異，並進一步接受專業遺傳諮詢。她補充，「另外，若高層次超音波有異常，即需要再做精密檢查」。不過，她也碰過孕婦是特教班老師，或許是平常看多了各種狀況的特殊兒，擔憂特別多，產檢時，要求多做一點檢查，「但以這位孕婦的狀況來看，並不是每種檢查都需要做」。

檢查．相關檢測方式

在定期產檢外，還有相關的產前遺傳檢查，依週數不同列舉常見項目如下：

10週．絨毛採樣術

比起中期後的羊膜穿刺檢查，以穿刺針經孕婦腹部或子宮頸抽取胎盤組織的絨毛採樣術，可說是早期的遺傳診斷方式，藉由抽取少量的絨毛，進行染色體、基因或酵素的分析，以診斷胎兒染色體或基因異常的一種方法。萬一胎兒確定有異常，可及早施行必要的流產手術，而不用等到中期，藉此減少對母親的心理創傷程度。林珍如醫師提醒，「但此項檢查的風險較高，需要謹慎評估」。

11至14週．胎兒頸部透明帶＋母血唐氏症篩檢

以超音波檢查測量胎兒頸部透明帶的厚度，再加上抽血方式接受兩種生化指標檢驗，屬於「篩檢」性質的檢查，預估準確度有8成5。第一孕期唐氏症的風險值若是低於1/1,000，生出唐寶寶的機率不大，若是高於1/270屬於高危險群，需要進一步接受羊膜穿刺的診斷檢查。「這對於非高齡產婦而言，可提早知道自身所承受的風險」。

16至20週．羊膜穿刺＋羊水基因晶片

羊膜穿刺算是最常被遺傳診斷運用的檢查方法，因為在抽取出的羊水中可找到胎兒脫落的細胞，經過細胞培養後，可進行染色體或基因突變分析，常見的唐氏症即是以此方式確診。另外，有些單基因疾病，例如乙型海洋性貧血，血友病等，可以檢驗羊水細胞內的基因得到診斷。

林珍如醫師補充，「傳統染色體分析主要是偵測染色體數目的異常，以及染色體大片段的構造異常，對於微小片段的染色體缺失則無計可施。然而，隨著醫療科技的進步，已可利用未培養的少量羊水進行基因晶片檢測（進行羊膜穿刺時多抽10c.c.的羊水即可檢查），進一步彌補傳統染色體解析度不足的限制，驗出多種染色體微小缺失或重複的罕見疾病」。過去，這些染色體有微小缺失的患者，可能媽媽在孕期有接受羊水染色體檢查，但沒能被診斷出，出生後因為發育異常才被診斷出，例如部分自閉症、發展遲緩、過動兒或智能障礙的孩子，有可能是因染色體微缺失所造成，如果有接受羊水晶片檢查，即能針對這些微小片段缺失症候群在產前提供診斷機會。「如果疾病超過已知範圍，就要進行更複雜的生化或分子生物檢查」。

然而，「也不排除有些微小缺失說不上以後會怎樣，因為有些是不確定的小變化（VOUS），是很難解釋的部分，這不免又讓心中有疙瘩」。

擔心羊膜穿刺風險．選擇NIPT？

認識產前遺傳診斷

由於有些人會擔心羊膜穿刺的風險，因此選擇「非侵入性產前染色體篩檢（Noninvasive Prenatal Testing; NIPT）」，只需要抽血就可針對特定染色體（第13、18、21等三對染色體）進行檢查，林珍如醫師指出，「此檢查的準確度雖高，或許可慢慢取代胎兒頸部透明帶與四指標母血唐氏症篩檢，但由於是篩檢性質的檢查，仍不能取代傳統羊膜穿刺的診斷性檢查」。她補充，「如果NIPT檢查呈陽性，還是需要接受羊膜穿刺檢查；但即使呈陰性，也不代表胎兒沒有其他問題」。

20至24週．高層次超音波

高層次超音波可針對胎兒進行系統性的全身檢查，主要是評估器官構造或外觀是否有先天畸形或異常，如無腦兒、生天性心臟病，通常需要考慮胎兒的去留，必須是「兩個器官以上有問題、一個器官有重大問題或具指標性的問題」，若是小問題，則考慮輔以染色體檢查及基因晶片分析，「有的兔唇可能是染色體或基因異常所致」。

她表示，「高層次超音波準確度約為80%〜90%，若是微小異常，即使是高層次超音波也未必能看出來，而且某些胎兒異常是懷孕後期才出現的狀況，如侏儒症常常在妊娠30週以上才看得出，甚至有的疾病是出生後長大才發病」。

22週至足月．臍帶血穿刺

臍帶血穿刺是自胎兒臍帶的血管抽取血液，多運用在妊娠20週後的高層次超音波檢查發現胎兒異常的進階檢查，即可利用臍帶血進行快速的染色體或基因診斷，不需要進行細胞培養，約在一星期內得到結果。

常見遺傳性疾病篩檢

國內常見的遺傳性疾病，發生率第一的是地中海型貧血，第二則是脊髓性肌肉萎縮症，針對這兩項疾病的篩檢程序分述如下：

．地中海型貧血

地中海型貧血是一種遺傳性的血液疾病，是台灣常見的單一基因遺傳疾病之一，要預防海洋型貧血的發生，最好的方法就是婚前檢查與產前的篩檢，透過常規血液檢查，測得紅血球的平均血球容積（MCV）小於80，或平均紅血球血紅素量（MCH）小於25，即需懷疑有地中海型貧血的帶原，夫妻雙方必須接受進一步基因診斷；若夫妻雙方同為同型帶因者，則孕婦必須接受絨毛採樣、羊膜穿刺或胎兒臍血採樣，以對胎兒進行產前診斷及進一步之遺傳諮詢。

．脊髓性肌肉萎縮症

脊髓性肌肉萎縮症屬於體染色體隱性遺傳疾病，在台灣，發生率僅次於地中海型貧血，帶因率約3%〜4%。依據患者的發病年齡、疾病嚴重度與肌肉受影響程度分為三型。孕婦可在8〜12週抽血以進行基因篩檢，若為帶因者，配偶也需抽血受檢，若父母雙方同時帶有異常基因，必要時，胎兒需接受進一步的遺傳診斷，即經由絨毛採樣、羊膜穿刺或胎兒臍血採樣，進行分析胎兒的DNA，確定胎兒的罹病風險。

另外，還有血友病、裘馨氏肌肉萎縮症等單一疾病，有相關產前診斷的檢查，產科醫師會針對孕婦狀況進行必要檢查。

被諮詢者成為諮詢者

認識產前遺傳診斷

林珍如醫師的次專為生育保健科，也就是孕媽咪接受產前遺傳諮詢時的主講者，沒想到自己有一天也需要接受產前遺傳諮詢。她說，42歲懷第二胎時，胎兒頸部透明帶的檢查結果，胎兒為唐氏症的機會相當高，「雖然自己是婦產科醫師，但當時看到這數據，不免也會慌張，後來請陳持平醫師幫忙」，那時決定在11週先做NIPT篩檢，之後又做了羊膜穿刺，最後得到令人放心的結果。回想從知道胎兒有很高的機會是唐氏症，到終於放下心中大石的那段時間，真的令人感到無比煎熬。

諮詢．提供資訊做決定的參考

對於相關檢查所得到的結果該如何解讀，好讓父母能做決定？這時就需要專業的遺傳諮詢，林珍如醫師表示，「遺傳諮詢門診多是特別約診，通常無法在一般掛號系統掛號」，也就是待檢查結果出爐後，再約時間進行諮詢。跟一般門診不同的是，「約診的人不多，因此，會預留比較長的時間讓父母詢問想知道的事，或是過程中，有的父母需要發洩情緒，就讓他們休息後再繼續諮詢。醫師所提供的專業意見，讓父母有思考方向以做決定，並告知社福系統未來可提供援助的狀況」。

所謂的「決定」，無非就是決定胎兒的去留，有些狀況是想留也留不住，但有些則是留下來，在妥善治療下，一樣可以如常人般的生活。常見狀況如下：

以唐氏症為例

對胎兒有此問題的父母而言，確診當下，往往是不能承受之重，但在專業諮詢下，至少了解「這不是遺傳性疾病，而是機率問題」，多少降低其內心的自責感。另外，即使同為唐氏症，臨床症狀也有輕重之分，出生後的狀況未必很嚴重，事實上，很多唐氏兒雖然智力不如常人，但接受早期療育可協助其智力開發及認知加強，且在專業訓練下，也能從事程序固定的工作，不過，「決定拿掉的父母還是占多數，只有不到1成會留下」。

以心臟病為例

從目前的醫療技術來看，大部分可在出生後以手術治療，這時，父母所關心的就是「開刀後的存活率有多少」、「健保能幫多少忙」等，最後，「拿掉與留下的比例約各占一半」。若是一些罕見疾病或「××症候群」，因案例不多，一般只能依據既有的資料解釋，「也碰過極為罕見的病例，甚至找不到個案參考，連兒科醫師也束手無策」。

以唇顎裂為例

對於常見外觀上的問題，如俗稱「兔唇」的唇顎裂，事實上，以現代醫美水準而言，幾乎不是問題，「當然父母最關心的就是後續的治療，會透過會診小兒科、小兒外科解說後續的治療內容」，讓父母想清楚是否有必要為已能解決的問題而放棄小生命。曾經，林珍如醫師碰過一位有兔唇的孕婦，不想生下也有兔唇的胎兒，因為孕婦回想自己從小到大的成長歷程很辛苦，不想讓孩子受同樣的苦，林珍如醫師勸她，「可是你現在有不錯的工作，不要一開始就做這樣的決定，冷靜下來再思考」。

特殊家族遺傳病史

對有特殊家族遺傳病史的孕婦而言，不免擔心帶有疾病的基因又傳到下一代，特別是性聯遺傳，是指X染色體上基因缺陷所引起的疾病，常見的包括血友病、裘馨氏肌肉萎縮症、葡萄糖六磷酸鹽脫氫酶（G-6-PD）缺乏症（俗稱蠶豆症）、色盲以及數十種的智障等等，通常女孩是帶因不發病，而男生因只有一條X染色體，一旦基因有缺陷，就會出現疾病。孕婦若是帶因者，需要驗胎兒的基因，然而，「驗或不驗？需要與孕婦再做討論」。

曾有孕婦為血友病帶因者，懷了男胎，問林珍如醫師「兒子不能生下來嗎？」由於這牽涉到倫理問題，真的很難決定。通常確定是男嬰的話，可在懷孕20週時抽取胎兒臍帶血，直接測定其第八或第九凝固因子的活性，以快速診斷寶寶是否罹病，不過，她觀察到的狀況是，「不想做檢查的和不拿掉孩子的各占一半」。